Evidence-based richtlijnontwikkeling is een onderdeel van evidence-based medicine

Evidence-based medicine
Evidence-based medicine ontstond halverwege de jaren 90 van de vorige eeuw vanuit een groep epidemiologen van McMasters University in Canada, waarvan David Sackett en Gordon Guyatt, de architect van GRADE, de bekendste zijn. Evidence-based medicine (EBM) werd toen gepresenteerd als de oplossing om de kloof tussen onderzoek en de medische praktijk te overbruggen. Door David Sackett en collega’s is het in de BMJ in 1996 gedefiniëerd als:

Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research and patients’ choice.

EBM omvat 4 stappen:

  1. Formuleren van een klinische vraag over een gezondheidsprobleem van een patiënt
  2. Systematisch zoeken van de literatuur naar relevante artikelen
  3. Evalueren en beoordelen van de gevonden literatuur
  4. Implementeren van bruikbare bevindingen in de klinische praktijk

Het is belangrijk om te benadrukken dat EBM niet volstaat met het zoeken en beoordelen van de literatuur. De individuele klinische expertise is onontbeerlijk, bijvoorbeeld om in te schatten of evidence relevant en toepasbaar is voor de onderliggende vraag. EBM is dus zeker geen kookboekgeneeskunde. Evenmin is EBM beperkt tot evidence uit RCTs. Bij vragen over het effect van interventies vormen systematische reviews van RCTs wel de gouden standaard, omdat deze de kleinste kans geeft op misleidende resultaten. Voor vragen echter over de waarde van diagnostische tests, prognose of over zeldzame bijwerkingen voldoen ook andere soorten patiënt-gebonden onderzoek. Ook zal men bij gebrek aan RCTs of ander overtuigend onderzoek soms zijn toevlucht moeten zoeken tot fundamenteel niet patiënt-gebonden onderzoek of zelfs volledig af moeten gaan op de aanwezige klinische ervaring. EBM kan dus niet vanuit een luie stoel zelfstandig worden ontwikkeld door bureaumedewerkers zonder klinische ervaring. De bedoeling was dat dokters zelf literatuur gaan zoeken en beoordelen voor het medische probleem van een specifieke patiëntengroep. In de begindagen van EBM was het nog mogelijk dat de leden van een vakgroep deze exercitie uitvoerden en dit op hun vakgebied ook up-to-date hielden. Het aantal publicaties van Randomized controlled trials (RCTs) is echter in de loop der jaren zo toegenomen (tegenwoordig per dag 75 publicaties van resultaten van RCTs en 11 systematische reviews), dat de praktiserende medicus dit er nauwelijks meer bij kan doen. Evidence-based richtlijnen zijn het instrument om dit werk meer centraal door professionals te laten doen.

Evidence-based richtlijnen
Nadat in de 80-er jaren de nadruk lag op consensus-based richtlijnontwikkeling is evidence-based richtlijnontwikkeling tegenwoordig de standaardmethode. Daarbij wordt het proces van zoeken, beoordelen en samenvatten van literatuur doorgaans uitbesteed aan epidemiologisch geschoolde professionals. Niettemin zijn gedurende het gehele proces van begin tot eind inhoudelijke experts betrokken. Dat is belangrijk, omdat bijvoorbeeld hun advies t.a.v. de selectie van artikelen onontbeerlijk is. Deze methode is niet alleen geschikt voor vakgebieden waar veel wetenschappelijk bewijs voorhanden is. Ook wanneer er weinig of slechts dun wetenschappelijk bewijs beschikbaar is, helpt het zichtbaar maken van de wetenschappelijke basis bij de beslissingen of een behandeling zonder voorbehoud kan worden aanbevolen. Bij een wankele wetenschappelijke basis en mogelijk zorgwekkende bijwerkingen van een behandeling zal er een andere aanbeveling gedaan worden. Doordat de wetenschappelijke basis en de andere overwegingen hierdoor helder worden zal het waarom van de aanbeveling beter worden begrepen en daarom ook beter worden nagevolgd. Bij evidence-based richtlijnontwikkeling wordt gebruik gemaakt van gradering van het wetenschappelijk bewijs. Dit verheldert wat de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs is en bevordert de communicatie hierover. Helaas bestaan er wereldwijd talloze graderingssystemen. Daarom is ongeveer 10 jaar geleden wederom vanuit een groep epidemiologen van McMasters University, met de inspirerende voortrekers Andy Oxman en Gordon Guyatt, de GRADE methodiek ontwikkeld.

POST VOOR ZORG is gespecialiseerd in evidence-based richtlijnontwikkeling, waarbij in principe de GRADE methodiek gebruikt wordt.