Bij evidence-based richtlijnontwikkeling wordt gebruik gemaakt van gradering van het wetenschappelijk bewijs. Dit verheldert wat de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs is en bevordert de communicatie hierover. Helaas bestaan er wereldwijd talloze graderingssystemen. Daarom is ongeveer 10 jaar geleden door een internationale groep wetenschappers, waaronder Gordon Guyatt van McMasters University, de GRADE methodiek ontwikkeld.  Talloze organisaties hebben bijgedragen aan de evolutie van dit systeem en zijn vervolgens begonnen met de toepassing van GRADE. Momenteel gebruiken meer dan 40 internationale organisaties de GRADE methodiek, waaronder toonaangevende organisaties als de WHO en de Cochrane Collaboration.

Met de GRADE methodiek worden geen individuele studies beoordeeld, maar alle beschikbare studies t.a.v. het effect van een interventie ( the body of evidence) wordt samengevat. Bovendien wordt voor iedere belangrijke uitkomstmaat een aparte samenvatting gemaakt. Aan de kwaliteit van het bewijs kan een van de volgende waarden worden toegekend. Deze is hoog, matig, laag of zeer laag. Bewijs gebaseerd op randomized controlled trials (RCTs) begint hoog. Bewijs verkregen uit observationele studies, zoals cohortstudies, patiënt-controle-studies maar ook patiëntenseries of case reports beginnen laag.

Vijf factoren kunnen het niveau van bewijs omlaag graderen:

  • Beperkingen in de studie-opzet
  • Inconsistentie van de resultaten
  • Imprecisie in de effectschatting
  • Indirect bewijs door het gebruik van een andere patiëntenpopulatie, andere uitkomst of andere determinanten of door uitsluitend indirecte vergelijkingen.
  • Vertekening door onvolledige rapportage (publicatiebias of selectieve rapportage van resultaten)

Drie factoren kunen het niveau van bewijs omhoog brengen:

  • Sterk bewijs voor een verband
  • Bewijs voor een dosis-respons relatie
  • Alle plausibele confounders kunnen de effectgrootte hebben verminderd.

Praktische ervaring van professionals wordt met GRADE ook gezien als een vorm van bewijs. Vaak is dit gebaseerd op niet systematisch verzamelde waarnemingen over series van patiënten en het zal derhalve doorgaans als bewijs van zeer lage kwaliteit worden aangemerkt. Wanneer dit echter het enige bewijs is dat direct van toepassing op de vraag is, kan niettemin in bepaalde gevallen een aanbeveling gebaseerd worden op dit type bewijs. Kijk hier voor veelgestelde vragen over GRADE.  Zie voor een uitgebreidere beschrijving van de methode een inleidend artikel in de BMJ of raadpleeg andere publicaties via de GRADE website. Momenteel verschijnt een reeks artikelen over GRADE in the Journal of Clinical epidemiology, waarin nog dieper op de materie wordt ingegaan.

POST VOOR ZORG kan u helpen bij de implementatie van de GRADE methodiek bij richtlijnontwikkeling.