Binnen het project ‘Handleiding richtlijnontwikkeling en toolbox in de Nederlandse Gezondheidszorg’ (HARING) worden twaalf instrumenten (tools) ontwikkeld om richtlijnontwikkeling te faciliteren en te verbeteren. Een daarvan betreft een hulpmiddel bij het opstellen van aanbevelingen. Inmiddels is de ‘tool’ ontwikkeld en loopt nu de implementatiefase. Geïnteresseerde richtlijnontwikkelaars worden van harte uitgenodigd hiermee te experimenteren. Graag vernemen we uw ervaringen met en/of commentaar op deze tool. Dat kan middels het reactieformulier onderaan de tekst.

Wij kijken uit naar uw reactie!
Namens de HARING themagroep ‘Opstellen van aanbevelingen,
Piet Post, themagroeplid

1. Achtergrond

Evidence-based richtlijnontwikkeling begint met het systematisch zoeken naar wetenschappelijk bewijsmateriaal, meestal naar aanleiding van knelpunten die in de praktijk worden ervaren. De conclusies op basis van de literatuur worden vervolgens vertaald naar specifieke aanbevelingen voor de praktijk, waarbij allerlei overwegingen een rol kunnen spelen. Hierbij moet rekening worden gehouden met het feit dat de bewijskracht waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd geldt op groepsniveau, dat wil zeggen voor de ‘gemiddelde patiënt’ die voldoet aan de in het onderzoek gehanteerde in- en exclusiecriteria. In de praktijk zijn er echter vaak subgroepen, die kunnen afwijken van de onderzochte populatie, bijvoorbeeld omdat het ziektebeeld zich anders of ernstiger manifesteert, door genetische achtergrond, door multimorbiditeit, comorbiditeit of comedicatie, of door cultuur gestuurde gewoontes of door specifieke wensen van de patiënt.

 

2. Uitgangspunten

Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers (Regieraad 2011). De aanbevelingen in de richtlijn beogen specifiek richting te geven aan de besluitvorming in de praktijk, dus ook voor diverse subgroepen van patiënten waar men in de praktijk mee te maken heeft. Dit kan worden gerealiseerd door systematisch, reeds vanaf het begin van het richtlijnontwikkelproces, hiermee rekening te houden.

 

3. Doel van deze tool

Deze tool is een checklist die helpt bij het opstellen van zo specifiek mogelijke aanbevelingen, waarbij de aandacht vooral wordt gericht op de meest voorkomende subpopulaties in de praktijk. De checklist kan worden gebruikt zowel bij de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen als bij de herziening van bestaande richtlijnen, met het doel de aanbevelingen aan te scherpen. Naast deze tool is er ook een tool beschikbaar die zich richt op seksespecifieke aspecten [hyperlink naar Tool Aandacht voor sekseverschillen]. Voor het specifiek formuleren van actiegerichte aanbevelingen wordt verwezen naar andere documenten (Rosenfeld & Shiffman, 2009; NICE, 2009). Voor het formuleren van de overige overwegingen wordt verwezen naar de checklist overige overwegingen van het IKNL [hyperlink]. Voor methoden en technieken om het patiëntperspectief in kaart te brengen wordt verwezen naar de toolbox Patiëntenparticipatie van het CBO [http://www.cbo.nl/thema/Pati-ntgerichtheid/Toolbox/].

 

4. Doelgroep

Alle richtlijnmakers in Nederland.

 

5. Checklist ‘Opstellen van populatiespecifieke aanbevelingen’

Deze checklist bestaat uit een aantal vragen (zie kader op de volgende pagina) die kunnen worden gesteld bij het opstellen van de aanbevelingen. Als één of meer van deze vragen bevestigend wordt beantwoord, wordt overwogen of er meerdere aanbevelingen geformuleerd moeten worden voor de te onderscheiden subgroepen. Bijlage 1 en 2 bevat voorbeelden van gedifferentieerde aanbevelingen voor jongeren en ouderen.

 

De checklist kan ook worden gebruikt in de fasen voorafgaand aan het opstellen van de aanbevelingen. Reeds bij de afbakening van het onderwerp en het opstellen van de uitgangsvragen dient te worden nagedacht over de patiëntpopulatie, met inbegrip van de variatie die daarin bestaat. Ook bij het opstellen van de literatuurzoekstrategie en het definiëren van de in- en exclusiecriteria moet rekening worden gehouden met de aard en samenstelling van de patiëntpopulatie. Hetzelfde geldt voor de interpretatie van de gevonden literatuur, waarbij moet worden nagegaan of de onderzoekspopulatie naar aard en samenstelling overeenkomt met waar men in de praktijk mee te maken heeft. Als dit niet het geval is, is er sprake van zogenoemd indirect bewijs, dat een lagere bewijskracht heeft dan direct bewijs. In de richtlijn zou dan expliciet vermeld kunnen worden dat voor verschillende (met name genoemde) subpopulaties geen effectgegevens bekend zijn, en dat men bij toepassing van de voor die subpopulatie ‘algemene’ aanbevelingen in de praktijk de effecten nauwlettend moet monitoren en liefst ook beschrijven.

 

6. Checklist Opstellen van populatiespecifieke aanbevelingen

 

  1. Zijn er relevante biologische verschillen in de patiëntpopulatie die kunnen leiden tot verschillen in effectiviteit en bijwerkingen of nadelige effecten van de interventie? Denk hierbij aan de volgende factoren:
  • Leeftijd (bijvoorbeeld bij behandeling atriumfibrilleren en preventie van hart- en vaatziekten)
  • Geslacht (bijvoorbeeld osteoporose).
  • Ras/etniciteit (bijvoorbeeld de verminderde effectiviteit van bepaalde groepen antihypertensiva bij mensen van het negroïde ras)
  • Stofwisselingsstoornissen (bijvoorbeeld lactose-intolerantie bij patiënten met een glucose-6-fosfaat dehydrogenase (G6PD) deficiëntie)

 

  1. Is er sprake van relevante comorbiditeit of comedicatie die invloed heeft op de effectiviteit en bijwerkingen van de interventie?

Denk hierbij aan de volgende aspecten:

  • Prevalentie van meest voorkomende comorbiditeit
  • Concordante (bijvoorbeeld diabetes mellitus en hypertensie) en discordante comorbiditeit (bijvoorbeeld reuma en COPD)
  • Voedingstoestand
  • Verminderde nier-/ of leverfunctie
  • Verslavingen en psychiatrische morbiditeit

 

  1. Zijn er verschillen in kenmerken van de patiëntpopulatie in relatie tot de zorgsetting en het gezondheidzorgsysteem?

Denk hierbij aan de volgende kenmerken:

  • Eerstelijns populatie (met of zonder poortwachterfunctie) versus tweedelijns populatie
  • Ambulante versus ziekenhuispopulatie
  • Acute zorg (spoedeisende hulp) versus chronische zorg
  • Specialistische versus superspecialistische zorg

 

  1. Zijn er relevante sociale of culturele verschillen in de patiëntpopulatie die de medewerking van de cliënt/patiënt aan de interventie (‘compliance’)kunnen beïnvloeden?

Denk hierbij aan de volgende factoren:

  • Opleidingsniveau en geletterdheid (bijvoorbeeld bij educatieve interventies)
  • Werkstatus en economische draagkracht (bijvoorbeeld bij eigen bijdragen)
  • Leefsituatie (bijvoorbeeld aan- of afwezigheid van mantelzorgers)
  • Etniciteit (bijvoorbeeld bij psychotherapie)
  • Cultuur/religie (bijvoorbeeld afwijzing van interventies door Jehovagetuigen)
  • Ethische normen en waarden (bijvoorbeeld gelijkwaardigheid man/vrouw, autonomie)

 

7. Literatuur

  • Dans AL, Dans LF, Guyatt GH, Richardson S. Users’ guides to the medical literature: XIV. How to decide on the applicability of clinical trial results to your patient. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1998; 279: 545-9.
  • Integraal Kankercentrum Nederland. Checklisten ‘Overige overwegingen’ en ‘Formuleren van aanbevelingen’, april 2011.
  • National Institute for Health and Clinical Excellence (January 2009) The guidelines manual. London: National Institute for Health and Clinical Excellence. http://www.nice.org.uk

  • Regieraad Kwaliteit van Zorg. Richtlijn voor richtlijnen. Soesterberg, april 2011.
  • Rosenfeld RM, Shiffman RN. Clinical practice guideline development manual: a quality-driven approach for translating evidence into action. 2009