Binnen het project ‘Handleiding richtlijnontwikkeling en toolbox in de Nederlandse Gezondheidszorg’ (HARING) worden twaalf instrumenten (tools) ontwikkeld om richtlijnontwikkeling te faciliteren en te verbeteren. Een daarvan betreft het omgaan met kennislacunes bij richtlijnontwikkeling. Inmiddels is de ‘tool’ ontwikkeld en loopt nu de implementatiefase. Geïnteresseerde richtlijnontwikkelaars worden van harte uitgenodigd hiermee te experimenteren. Graag vernemen we uw ervaringen met en/of commentaar op deze tool. Dat kan middels het reactieformulier onderaan de tekst.

Wij kijken uit naar uw reactie!
Namens de HARING themagroep Kennislacunes,
Piet Post, voorzitter

Inleiding
Een richtlijn is een document met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers (Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2011). Nadat kennissynthese heeft plaatsgevonden vindt in dit proces de noodzakelijke afweging van gewenste en ongewenste effecten van diagnostiek en behandeling en andere overwegingen plaats. In de context van richtlijnontwikkeling kan pas van een kennislacune worden gesproken als na kennissynthese geconstateerd wordt dat een gebrek aan kennis het maken van de afweging van gewenste en ongewenste effecten belemmert. Het gaat vaak om kennis over gewenste en/of ongewenste effecten van behandelingen, maar het kan ook gaan om ontbrekende kennis over diagnostiek en voorkeuren van patiënten ten aanzien van de verschillende behandelingsopties of kennis over kosten en doelmatigheid.

Er worden verschillende termen gebruikt om kennislacunes aan te geven. Bij buitenlandse organisaties als het National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) en het Europese samenwerkingsverband CoCanCPG spreekt men van onzekerheden (uncertainties).
Idealiter worden alle vastgestelde kennislacunes opgenomen in een (internationale) database, die toegankelijk is voor onderzoekers en subsidiegevers. De status van de lacunes moet regelmatig geactualiseerd worden in het licht van nieuwe onderzoeksresultaten. Bij de herziening van richtlijnen wordt deze nieuwe kennis gebruikt om de aanbevelingen aan te passen en worden eventueel nieuwe lacunes vastgesteld. Zo is er sprake van een kenniscyclus die telkens weer wordt doorlopen. Zie bijvoorbeeld  de levenscyclus van ‘uncertainties’ opgesteld binnen CoCanCPG.

Doel van deze tool

Deze tool helpt om kennislacunes tijdens het proces van richtlijnontwikkeling vast te stellen en te bevorderen dat onderzoek plaatsvindt om belangrijke kennislacunes weg te nemen. Daartoe ondersteunt de tool onderzoekers en subsidiegevers bij het gericht kiezen en financieren van thema’s met duidelijke relevantie voor de patiëntenzorg.

Doelgroep
Deze tool is bedoeld voor alle richtlijnmakers in Nederland (voor het vullen van de databank) en voor onderzoekers en subsidiegevers van onderzoek (gebruikers van de databank).

Definitie en vormen van kennislacunes
Van een kennislacune wordt gesproken als na kennissynthese geconstateerd wordt dat een gebrek aan kennis het maken van de afweging van gewenste en ongewenste effecten belemmert. De volgende vormen van kennislacunes kunnen worden onderscheiden:
1. Er is geen gepubliceerd onderzoek gevonden dat aansluit op de geformuleerde uitgangsvraag (mits er optimaal gezocht is);
2. Het gevonden onderzoek (één of meerdere studies) was van onvoldoende kwaliteit, vanwege:
a. Lage bewijskracht van het gebruikte onderzoekdesign (bijvoorbeeld observationeel of niet-vergelijkend onderzoek bij therapeutische interventies);
b. De schatting van de effectmaat of -maten is niet precies (breed betrouwbaarheidsinterval), bijvoorbeeld doordat het onderzoek te klein in omvang was.
c. De onderzoeksresultaten zijn inconsistent, waardoor geen goede conclusie kan worden getrokken over het effect en de effectgrootte.
d. Het bewijs is indirect, door het gebruik van een andere patiëntenpopulatie dan waar de richtlijn op van toepassing is, andere uitkomst of andere determinanten of door uitsluitend indirecte vergelijkingen.
e. Er is een grote kans op rapportage- of publicatiebias. (bijvoorbeeld door een sterke mate van belangenverstrengeling)

Identificatie van kennislacunes
Kennislacunes in richtlijnen die zouden kunnen worden opgenomen in een database, dienen aan de volgende criteria te voldoen:
1. De lacune betreft een belangrijke klinische vraag (ziektelast, ziekteverzuim, kosten, belasting familieleden).
2. Opvullen van de lacune heeft gevolgen voor de richtlijn. De aanbevelingen in de richtlijn kunnen inhoudelijk veranderen of een zwakke aanbeveling kan een sterke aanbeveling worden (of andersom).
3. Beantwoording van de vraag verbetert in potentie de kwaliteit van zorg en/of de patiëntuitkomsten (bijvoorbeeld kwaliteit van leven)
4. De lacune is onderzoekbaar en het beoogde onderzoek is haalbaar, dat wil zeggen dat het een reële kans van slagen heeft in de huidige onderzoekpraktijk en –infractuur. Denk hierbij niet alleen aan de kosten maar ook aan ethische aspecten.
Toepassing van deze criteria moet ertoe leiden dat per richtlijn de belangrijkste onderwerpen worden geselecteerd waarvoor nieuw onderzoek nodig is.

Kenmerken van kennislacunes
Het identificeren van kennislacunes heeft als doel om de onderzoeksagenda (mee) aan te sturen. Hiervoor zou een database ingericht kunnen worden waarin kennislacunes volgens een uniform format worden beschreven. Hierbij kan gedacht worden aan de volgende kenmerken:
– Naam van de richtlijn
– Publicatiedatum richtlijn
– Verantwoordelijke organisatie voor de richtlijn
– (Verkorte) titel van de lacune
– Datum lacune
– Aard van de lacune (zie mogelijkheden genoemd bij Definitie)
– Trefwoorden
– Uitgangsvraag waarop de lacune betrekking heeft (patiëntpopulatie, interventie, diagnostische techniek of marker, uitkomstmaten)
– Gewenst onderzoekontwerp (RCT, observationeel onderzoek, nadere specificatie gewenst)
– Verwacht effect van de onderzoeksuitkomst op de richtlijn/beantwoording van de uitgangsvraag.

Een voorbeeld van een beschrijving van een kennislacune volgens dit format is de kennislacune uit de NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.

 

Literatuur
Regieraad Kwaliteit van Zorg. Richtlijn voor richtlijnen. Den Haag: Regieraad, 2010.