Laat patiënten zelf goed geïnformeerd over hun behandeling beslissen, maar informeer zo nodig over de irrationaliteit in die voorgenomen beslissing.

Deze stelling past naar mijn mening bij de taak van de arts om patiënten zo goed mogelijk te informeren. Ik voel me daarin gesteund door 2 recente artikelen (van Verma en van Sarela) gepubliceerd in respectievelijk JAMA en BMJ.

Gezamenlijke besluitvorming, ‘shared decision making’ wordt in de geneeskunde inmiddels wijdverspreid gepropageerd. Dat is een goede zaak. De keuze voor een bepaalde behandeling ligt namelijk vaak niet vast en is onder meer afhankelijk van de waarden en voorkeuren van de persoon die de beslissing neemt. Wanneer de behandelend arts op eigen houtje deze beslissing neemt zullen zijn eigen waarden en voorkeuren daarbij doorgaans bepalend zijn. Maar de patiënt die de gevolgen van deze beslissing moet dragen kan heel goed andere waarden en voorkeuren m.b.t. de te nemen beslissing hebben, waardoor de door de arts genomen beslissing voor de patiënt niet de goede is. Bij gezamenlijke besluitvorming hebben arts en patiënt een gesprek. De arts verstrekt aan de patiënt informatie over de mogelijke behandelingsopties en over de verwachte uitkomsten van deze opties. De patiënt verstrekt de arts informatie over zijn waarden en voorkeuren t.a.v. de behandelingsmogelijkheden en t.a.v. de mogelijke uitkomsten van behandeling. Daarna bepalen ze samen de voor de patiënt optimale keuze. Keuzehulpen (‘decision aids’) kunnen hierbij helpen.

Wanneer de patiënt geïnformeerd is over de mogelijkheden en de verwachte gevolgen van elk is het mogelijk dat deze een keuze maakt die niet de beste kans op goede gezondheid en/of de minste last geeft. Mensen zijn namelijk niet altijd rationeel bij het maken van keuzes. Dit is o.a. beschreven in het beroemde artikel van Kahneman en Tversky in 1981 en recentelijk meer uitgebreid in het boek ‘Thinking fast and slow’ van Daniel Kahneman. Het gaat er bijvoorbeeld om dat mensen zekerheid prefereren wanneer het om winst gaat (bijvoorbeeld toegenomen levensverwachting), maar juist meer onzekerheid wordt geaccepteerd wanneer het gaat om het vermijden van een verlies (bijvoorbeeld het risico te sterven tijdens een operatie). Ook hechten mensen meer waarde aan proportionele dan aan absolute verschillen. Deze menselijke vervormingen vertroebelen het zicht op een rationele keuze.

De leidende beweging van ‘shared decision making’ hecht veel waarde aan de rol van de patiënt als beslisser. De patiënt wordt geholpen een weloverwogen keuze te maken, maar wanneer deze keuze irrationeel is wordt die keuze gerespecteerd.

Een alternatief zou zijn om een voor een individuele patiënt optimale behandeling te bepalen, daarbij uitgaande van de beschikbare informatie over het effect van de mogelijke behandelingen en van de waarden en voorkeuren van de patiënt. De voornoemde beweging van ‘shared decision making’ ziet dit als prescriptief en keert zich hier van af.

Maar ben je als dokter wel goed bezig als je je neerlegt bij de irrationele beslissing van de patiënt? Is het niet je plicht om de patiënt optimaal te informeren? En hoort daar niet bij dat je de patiënt informeert over zijn eigen irrationaliteit waarmee hij zichzelf tekort lijkt te doen? Dat lijkt mij van wel. Blijft de patiënt dan nog steeds bij zijn beslissing dan ben je klaar en heb je die te respecteren.

Literatuur:

Kahneman D. Thinking fast and slow. London: Penguin Group, 2012.

Kahneman en Tversky (The Framing of Decisions and the Psychology of Choice: Science 1981;211:453-458

Sarela A. Stop sitting on the fence: recommendations are essential to informed decision making.  BMJ 2013;347:f7600.

Verma AA, Razak F, Detsky AS. Understanding  Choice. Why Physicians Should Learn Prospect Theory.  JAMA. 2014;311(6):571-572

Informeren over irrationaliteit van voorgenomen beslissingen