Onderstaand interview met Piet Post over de richtlijn osteoporose werd onlangs in het Osteoporose Journaal gepubliceerd.

‘Arts-epidemioloog en adviseur dr. Piet Post vertelt over de totstandkoming van de herziene richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie en zijn werkzaamheden.’

Duidelijkere adviezen over diagnose en behandeling voor huisarts

Emma van Laar, MSc, wetenschapsjournalist, DCHG, Haarlem

Dr. Piet Post is gespecialiseerd in het verrichten van systematisch literatuuronderzoek en meta-analyses. Hij was, namens het CBO, secretaris van de werkgroep die verantwoordelijk was voor de richtlijn ‘Osteoporose en Fractuurpreventie’. Hier vertelt hij over wat de richtlijn voor huisartsen betekent en wat er bij de ontwikkeling en herziening van richtlijnen komt kijken. Daarnaast is er aandacht voor het eigen bedrijf, POST VOOR ZORG, dat Post in maart 2011 oprichtte. De gepromoveerde arts-epidemioloog zet zich in voor de ontwikkeling, het updaten en onderhouden van richtlijnen, en het geven van advies. Post is deskundig in het maken van de vertaalslag van wetenschappelijk bewijs naar de praktijk en gedreven om wetenschappelijke kennis verder te brengen dan alleen publicatie.

Hoe is de herziening van de richtlijn voor Osteoporose tot stand gekomen en wat was uw rol daarin?

Deze derde herziening van de CBO-richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, het Nederlandse Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Orthopaedische Vereniging, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Osteoporose Patiëntenvereniging. Met het CBO als coördinator is eind 2007 een multidisciplinaire werkgroep opgericht. Dit heeft geleid tot een voorstel voor de ontwikkeling van een evidence-based richtlijn waarvoor in 2008 subsidie van ZonMw is gekregen, in het kader van het Kennisbeleid Kwaliteit Curatieve Zorg (KKCZ) programma. Voorwaarde daarbij was dat er een multidisciplinaire richtlijn zou komen, waarbij een aantal concrete problemen uit de dagelijkse praktijk aan de orde gesteld zou worden. Mijn rol was het proces in goede banen te leiden en te zorgen voor een document waar alle betrokken achter zouden staan.

Hoe zijn jullie als werkgroep te werk gegaan?

De tweede herziene versie was vooral een belangrijk en breed opgezet wetenschappelijk document rondom primaire postmenopauzale osteoporose. De derde herziening is ook een evidence-based richtlijn, maar richt zich op knelpunten in de dagelijkse praktijk. Hoewel dit een herziening is moet je het niet zien als een update van de vorige versie. In dit geval zijn we, mede door het beperkte budget, uitgegaan van acht vragen die zich dus toespitsen op problemen uit de praktijk. De belangrijkste knelpunten waren eigenlijk al in de aanloop naar de subsidieaanvraag vastgesteld. Op basis van deze knelpunten werden te beantwoorden uitgangsvragen geformuleerd. Voor iedere uitgangsvraag is een subgroep gevormd met vertegenwoordigers van de relevante disciplines. De aanbevelingen zijn, voor zover mogelijk, gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek van goede kwaliteit. Er is bij het maken van de richtlijn geëxperimenteerd met de toepassing van de GRADE-methodiek, een internationaal toonaangevende methode van gradering van wetenschappelijk bewijs. Voor het komen tot aanbevelingen zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten, zoals patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties en kosten meegenomen.

Welke knelpunten komen in deze derde herziene versie aan bod?

Het lijkt voor de handliggend dat actie wordt ondernomen wanneer een fractuur optreedt, maar dit is echter vaak niet het geval. Van de ruim 80.000 patiënten van vijftig jaar en ouder die jaarlijks een breuk vertonen, wordt bij minder dan tien procent een botmineraaldichtheidsmeting gedaan, en bij een verlaagde BMD behandeling met antiosteoporosemedicatie gestart. Dit is spijtig, omdat juist het eerste jaar na een breuk de kans op een nieuwe breuk het grootst is. In de richtlijn geven we duidelijk aan aan welke eisen de medische zorg van fractuurpreventie (na de initiële fractuur) dient te voldoen. Daarnaast komt de inventarisatie van het fractuurrisico bij patiënten ouder dan 60 jaar, zonder fractuur aan de orde. Risicofactoren en het omgaan met FRAX komen daarbij bijvoorbeeld aan bod. Een terugkerende discussie was het vinden van de balans tussen het voorkomen van zoveel mogelijk fracturen en het beperken van de kosten en belasting van zorgverleners. Met name ook de huisartsen maakten zich zorgen over de medicalisering en de bijbehorende werkbaarheid en kosten. Daarnaast is de preventie van vallen – natuurlijk een belangrijke risicofactor voor een fractuur – in de richtlijn geïntegreerd, en zijn de nieuwe inzichten wat betreft calcium, vitamine D-suppletie, medicatie en de toepassing daarvan, verwerkt. Tot slot zijn er hoofdstukken die zich richten op welke medicamenten het risico op osteoporose verhogen, secundaire osteoporose, diagnostiek en behandeling van osteoporose bij mannen en tot slot osteoporose en arbeidsparticipatie.

Bent u tevreden over het uiteindelijke document?

Het was een mooi project en het eindproduct mag er zeker wezen. Ik ben erg blij met de samenvattingskaart die in een oogopslag duidelijkheid biedt in verschillende situaties. Daarnaast was het leuk om te merken dat de discussies binnen de werkgroep vol vuur en op het scherpst van de snede waren. Dit heeft geleid tot afgewogen aanbevelingen voor diagnostiek en therapie. Natuurlijk is het doel uiteindelijk dat wat er in de richtlijn staat ook daadwerkelijk in de praktijk wordt geïmplementeerd. Met deze vervolgstap zijn we ook bezig geweest en is naar mijn idee ook een van de successen van deze richtlijn. In de verschillende fasen van de ontwikkeling van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Om de implementatie en evaluatie van de richtlijn te stimuleren is er een implementatieplan opgesteld. Zaken als bij- en nascholing voor alle betrokken specialismen, apothekers, huisartsen en fractuurverpleegkundigen horen daarbij. Ook omzetting in lokale protocollen en de richtlijn onderbrengen in visitaties zit in de planning. Het is natuurlijk afwachten hoe het uiteindelijk uitpakt en in hoeverre je te weten komt of de implementatie succesvol is.

Wat zijn belangrijke punten voor huisartsen?

Een belangrijke vraag waar de betrokken huisartsen mee zaten was; wie screen je? Het is natuurlijk niet doenlijk om iedereen (gezonde mensen) te screenen. Gelukkig is daar nu meer duidelijkheid over gekomen. Zo dient bij een niet-wervelfractuur en een klinisch vermoeden op een wervelfractuur onderzoek verricht te worden. Er zit natuurlijk een verschil in het soort patiënten dat de huisarts en de specialist ziet. De laatste ziet zware gevallen, terwijl de huisarts veelal te doen heeft met mensen die op het randje van wel of niet osteoporose zitten en zich presenteren met risicofactoren. Voor huisartsen is het tevens belangrijk op te letten bij patiënten die met corticosteroïden behandeld worden. Bij een laag voorgeschreven dosis dienen ook vitamine D en calcium voorgeschreven te worden. Bij een hogere dosis wordt een DEXA aangeraden en eventueel bisfosfonaten. Bovendien was het eerder niet duidelijk wat het advies was wat betreft het stoppen of juist doorgaan met medicatie. Nu is er een duidelijk evaluatieadvies na vijf jaar. Ook therapietrouw is een aandachtspunt voor huisartsen. Het blijkt dat na een jaar slechts dertig procent van de bisfosfonaatpatiënten de pillen nog inneemt. Het ziet er naar uit dat interventies, zoals in gesprek gaan met de patiënt, werken. Het zou dan ook goed zijn om de medicatie na een jaar te evalueren. Daarnaast is een van de doelstellingen van de richtlijn het bevorderen van samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, specialisten en paramedische disciplines die te maken hebben met de diagnostiek en behandeling van osteoporosepatiënten.

Wat zijn andere belangrijkste aanbevelingen?

Nieuw in deze richtlijn is, zoals gezegd, dat men actie onderneemt bij mensen die iets gebroken hebben. En zoals de titel van het document al zegt is nu fractuurpreventie een belangrijk onderdeel geworden. De belangrijkste verandering doet zich voor bij patiënten die zich met een breuk (bij de eerste hulp) melden. Deze groep moet op osteoporose gescreend worden. Dit komt misschien niet zozeer op het bordje van de huisarts, maar bij de betrokkenen in het ziekenhuis.

Ook vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en verpleegkundigen maakten deel uit van de werkgroep. Wat was hun bijdrage?

Het is goed dat verpleegkundigen hebben meegewerkt, zeker met het oog op de uitvoering en het groeiend aantal osteoporosepoli’s en osteoporoseverpleegkundigen. Wat betreft patiëntenvertegenwoordigers: Natuurlijk waren de meeste discussie medisch inhoudelijk, waardoor patiënten(vertegenwoordigers) vaak zaten te luisteren. Wel hebben ze een aantal belangrijke dingen naar voren gebracht, maar ik weet niet zo goed of het wel efficiënt is dat ze overal bij aanwezig zijn. Misschien is het beter ze op een paar momenten te betrekken, zoals aan het begin bij de knelpunten en als er een concept staat.

U ontwikkelt nu als zelfstandig ondernemer richtlijnen en geeft advies met ‘POST VOOR ZORG’. Kunt u daar wat meer over vertellen?

Na het faillissement ging het CBO met ongeveer de helft van het personeel verder onder de vlag van TNO. Ik kon niet bij het CBO blijven en besloot POST VOOR ZORG op te richten. Ik heb organisaties gebeld die richtlijnen ontwikkelen en gepeild of ze misschien freelance opdrachten hadden. Al snel kon ik voor de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) als beleidsadviseur een aantal richtlijnen herzien en volgden er meerdere opdrachten. Het leukste vind ik het maken van de vertaalslag van wetenschap naar de praktijk. Richtlijnontwikkeling is daar onderdeel van. Maar ook het stukje daarna, de implementatie, en het overleg met betrokkenen en gebruikers spreekt me erg aan. Het is belangrijk dat een nieuwe richtlijn of herziening aansluit bij de praktijk, met andere woorden de aanbevelingen moet praktisch en haalbaar zijn. Met mijn eigen bedrijf kan ik me wat meer op dit onderdeel richten en het hele traject bestrijken. Ook het begin, het zoeken van literatuur, deze beoordelen en betekenis geven, hoort erbij.

Hoe vaak is onderhoud/vernieuwing van richtlijnen nodig?

Voor de meeste richtlijnen geldt dat er na vijf jaar wordt gekeken of de richtlijn herzien moet worden. Ook voor Osteoporose en Fractuurpreventie wordt uiterlijk in 2016 bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Mochten binnen die termijn nieuwe ontwikkelingen aanleiding geven een herzieningstraject te starten, dan komt de geldigheid van een richtlijn natuurlijk eerder te vervallen. Het verschilt per gebied, maar gemiddeld wordt vijf jaar aangehouden als evaluatiemoment.

Wat zijn knelpunten bij richtlijnontwikkeling en herziening?

Het is ten eerste zaak om de vraag duidelijk te hebben; naar wat voor een bewijs is men daadwerkelijk op zoek. Vervolgens moet het wetenschappelijke bewijs goed gewaardeerd worden. Gradering van het wetenschappelijke bewijs bevordert de communicatie over de waarde van het onderliggende bewijs bij richtlijnontwikkeling. Tot voor kort bestonden er talloze graderingssystemen. Uit onvrede hierover en de gebreken van sommige systemen heeft ruim tien jaar geleden een groep epidemiologen en richtlijnontwikkelaars het initiatief genomen tot de ontwikkeling van een robuust breed gedragen systeem, de GRADE-benadering. GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) is zowel nationaal als internationaal inmiddels de standaardmethode aan het worden. Bij richtlijnherziening is het daarnaast vaak lastig te bepalen hoe het updaten het handigst aan gepakt kan worden. Of nieuwe bewijzen uiteindelijk tot een aanbeveling leiden is afhankelijk van meerdere factoren; het bewijs, de afweging tussen gewenste en ongewenste effecten, patiëntvoorkeuren, het effect op middelen (kosten, effect op gezondheidszorgsysteem). Het zou mijns inziens goed zijn om tijdens het ontwikkelen van een richtlijn aan te geven waar zich kennislacunes en haken en ogen bevinden, zodat bewijzen op deze gebieden in de gaten gehouden worden. Als een nieuwe ontwikkeling aanleiding is voor een herziening, dan is het zaak deze ene aanbeveling er goed uit te lichten en kenbaar te maken, zodat deze niet ondersneeeuwt in een verder identieke richtlijn.