Onlangs werd in het geneesmiddelenbulletin (GB) een artikel gepubliceerd, waarin geconcludeerd werd dat de wetenschappelijke basis voor influenzavaccinatie (hierna griepvaccinatie genoemd) onvoldoende is. Er zou namelijk geen valide bewijs uit gerandomiseerd beschikbaar zijn waaruit blijkt dat de jaarlijkse vaccinatie bij ouderen en risicopatiënten werkzaam en effectief is. De publicatie van dit gedegen artikel gaf het sein tot wederom een heftig debat over het nut van griepvaccinatie. Hoe zit het nou eigenlijk?

 

De conclusies uit het Geneesmiddelenbulletin

In het GB wordt allereerst betoogd dat niet gerandomiseerd (observationeel) onderzoek op dit terrein weinig betrouwbaar is vanwege de grote kans op vertekening. Uit het gerandomiseerde onderzoek bij gezonde volwassenen blijkt dat vaccinatie een matig effect heeft op het verminderen van influenzasymptomen en het verlies van werkdagen. Het zou echter niet aangetoond zijn dat vaccinatie een effect heeft op het voorkomen van complicaties zoals pneumonie (longontsteking). De auteurs stellen dat voor griepvaccinatie zou behoren te gelden dat de werkzaamheid en veiligheid moet zijn aangetoond met onderzoeken van de hoogste categorie, gerandomiseerde trials of meta-analyses daarvan.

 

Griepvaccinatie bij gezonde volwassenen

Er is veel onderzoek gedaan bij gezonde volwassenen, omdat dat het meest efficiënt is. De belangrijkste bevindingen staan in een recent Cochrane review (Jefferson, 2010). Terwijl het GB risico ratio’s rapporteert, noem ik hier een maat voor het absolute effect, het risicoverschil (RV), met daarbij het betrouwbaarheidsinterval (BI). Uit 40 studies onder 70.000 gezonde volwassenen bleek ,  in geval het vaccin precies gericht was tegen de circulerende virusstam, dat 3% (BI 2,5%) minder griepsymptomen optraden bij gevaccineerden dan bij niet gevaccineerden. Voor minder goed gematchte vaccins bedroeg het risicoverschil 1% (CI 0,3%). Er werd een matig effect gevonden op werkverzuim en er was geen effect op ziekenhuisopnames of complicaties waarneembaar. Voor informatie over de bijwerkingen van griepvaccinatie was maar beperkt gerandomiseerd onderzoek beschikbaar.

 

Onderzoek bij ouderen en risicogroepen

Naast onderzoek bij gezonde proefpersonen heeft ook onderzoek bij diverse risicogroepen plaatsgevonden en ook dit is samengevat in Cochrane reviews. Griepvaccinatie bleek daarbij effectief bij COPD patiënten, terwijl het onderzoek bij astma patiënten, coronaire hartziekte en ouderen in dezelfde richting wees maar van onvoldoende kwaliteit was om goede conclusies te trekken. De auteurs van het artikel in het GB stellen dat “Voor griepvaccinatie zou behoren te gelden dat de werkzaamheid en veiligheid moet worden aangetoond met onderzoeken van de hoogste categorie van wetenschappelijk bewijs, namelijk het gerandomiseerde onderzoek of meta-analysen daarvan”. Een vaker gehoorde zienswijze, die echter niet onbetwist is. Waar het werkelijk om gaat is of griepvaccinatie meer goed doet dan kwaad. Dit vergt daarom een afweging van de gewenste effecten van vaccinatie en de (ongewenste) bijwerkingen. Zoals ook beschreven in de GRADE methodiek  is de kwaliteit van het bewijs is eveneens een hierbij mee te wegen factor, evenals de mate van onzekerheid over de waarden en voorkeuren van te vaccineren personen en de vraag of de interventie het waard is om de daarvoor benodigde middelen aan te wenden.  Ook kunnen hier andere argumenten worden gebruikt. Zo werd onlangs een systematisch review gepubliceerd, waaruit bleek dat griepvaccinatie inderdaad het optreden van virologisch bevestigde influenza vermindert (Osterholm, 2011). Dat is een interessante bevinding, maar slechts indirect bewijs dat de ziektelast verminderd wordt. Men kan dit indirecte bewijs negeren (zoals de auteurs van het GB lijken te doen, maar er is veel voor te zeggen dit mee te laten wegen. Een ander punt, dat niet genegeerd zou mogen worden is dat hervaccinatie  (vaccinatie bij reeds eerder gevaccineerde personen) betere bescherming lijkt te bieden dan eenmalige vaccinatie (Thijs, 2008).

 

Bijwerkingen van griepvaccinatie

Uit de Cochrane reviews blijkt dat de bijwerkingen van griepvaccinatie overwegend mild en voorbijgaand zijn. Er is een ernstige bijwerking bekend, die zorgen kan baren, namelijk het optreden van Guillain-Barré syndroom. De zorgen hierover begonnen toen in 1976 het griepvaccinatieprogramma in de Verenigde Staten werd gestaakt vanwege het optreden van Guillain Barré syndroom bij gevaccineerden. Sindsdien werd intensiever op neurologische bijwerkingen van griepvaccinatie gelet. In een systematisch literatuuronderzoek in 2010 werd gevonden dat de kans hierop heel klein is. Ook werd vastgesteld dat griepsymptomen het syndroom kunnen uitlokken (Lehmann, 2010). De geringe kans dat griepvaccinatie Guillain Barré syndroom uitlokt werd bevestigd in een groot postmarketing surveillance onderzoek in China, waarbij bijwerkingen onder 89.6 miljoen gevaccineerden actief werden gevolgd. Guillain Barré syndroom kwam bij 0.1 per miljoen gevaccineerden voor. Dit cijfer was lager dan het achtergrondrisico op het syndroom (Liang, 2011). Dit onderzoek bevestigde ook de geringe kans op andere ernstige bijwerkingen.

 

Voor of tegen griepvaccinatie

Hoewel het wetenschappelijk bewijs voor veel risicogroepen die nu onder het vaccinatieprogramma vallen niet van hoge kwaliteit is, vormt de geringe kans op ernstige bijwerkingen en het overwegend voorkomen van milde bijwerkingen een argument om de vastgestelde risicogroepen wel tegen influenza te vaccineren. De te maken afweging omvat echter ook de waarden en voorkeuren van de te vaccineren personen. De Gezondheidsraad heeft voor het laatst in 2007 die afweging gemaakt, waarbij men waarschijnlijk een inschatting hiervan heeft gemaakt (Gezondheidsraad, 2007). Bij een volgende herziening van het advies over griepvaccinatie zou het verstandig zijn wanneer de Gezondheidsraad systematisch de waarden en voorkeuren van de bevolking hierover gaat meten. Een advies dat hier mede op gebaseerd is, heeft een stevigere basis en zal waarschijnlijk minder tot discussie leiden. Ook zal het aantal mensen dat gehoor geeft aan een oproep tot vaccinatie hierdoor kunnen toenemen.

 

Conclusies

  • Er is beperkt wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van griepvaccinatie.
  • Of dit voldoende is om over te gaan tot vaccinatie van risicogroepen vergt een afweging tussen de onzekere effectiviteit en de kans op onwenselijke effecten (bijwerkingen).
  • Het zou goed zijn om de waarden en voorkeuren van de bevolking hier op meer systematische wijze bij te betrekken.

 

Literatuur

Cates CJ, Jefferson T, Rowe BH. Vaccines for preventing influenza in people with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD000364. DOI: 10.1002/14651858.CD000364.pub3.

Dharmaraj P, Smyth RL. Vaccines for preventing influenza in people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD001753. DOI: 10.1002/14651858.CD001753.pub2

Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007.

Jefferson T (2010), Di Pietrantonj C, Rivetti A, Bawazeer GA, Al-Ansary LA, Ferroni E. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 7. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub4.

Jefferson T (2010a), Di Pietrantonj C, Al-Ansary LA, Ferroni E, Thorning S, Thomas RE. Vaccines for preventing influenza in the elderly. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD004876. DOI: 10.1002/14651858.CD004876.pub3.

Keller T, Weeda VB, van Dongen CJ, Levi M. Influenza vaccines for preventing coronary heart disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD005050. DOI: 10.1002/14651858.CD005050.pub2

Lehmann HC, Hartung HP, Kieseier BC, Hughes RA. Guillain-Barré syndrome after exposure to influenza virus.

Lancet Infect Dis. 2010 Sep;10(9):643-51.

Liang XF, Li L, Liu DW, et al. Safety of influenza A (H1N1) vaccine in postmarketing surveillance in China. N Engl J Med. 2011 Feb 17;364(7):638-47. Epub 2011 Feb 2.

Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2011 Oct 25.

Poole P, Chacko EE, Wood-Baker R, Cates CJ. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD002733. DOI: 10.1002/14651858.CD002733.pub2.

Thijs C, Beyer WE, Govaert PM, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus A. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people. Lancet Infect Dis. 2008 Aug;8(8):460-1;