In een recent artikel in Medisch Contact wordt gesuggereerd dat er betere alternatieven komen voor de gerandomiseerde klinische trial ofwel randomized controlled trials (RCTS) (Hordijk, 2011). De auteur lijkt hierbij geïnspireerd te zijn door een artikel dat in 2010 verscheen, waarbij gebruik werd gemaakt van een database van zorgverzekeraar Kaiser Permanente in het westen van de Verenigde Staten (Magid, 2010). In dit artikel werd onderzocht of beta-blockers ofwel Angiotensine-Converting Enzyme inhibitors (ACE-remmers) de beste toevoeging zijn bij de behandeling van een te hoge bloeddruk. Er is een behoorlijke consensus dat hoge bloeddruk in eerste instantie met een diureticum (bij voorkeur thiazide) wordt behandeld. Daarmee normaliseert de bloeddruk bij veel patiënten. Bij een ander deel is alleen een diureticum ontoereikend. Dan kan of een beta-blocker of een ACE-remmer worden toegevoegd aan de behandeling. Deze behandeling wordt patiënten aangeboden om de bloeddruk te normaliseren, maar vooral omdat daarmee de kans op complicaties van een hoge bloeddruk (hartinfarct, beroerte, etc.) wordt verminderd. Magid en zijn collega’s startten hun studie, omdat niet duidelijk is welk van de twee effectiever is als toevoeging aan het diureticum.

Opzet van de studie
Omdat goede direct vergelijkende RCTs van de twee medicamenten ontbreken zochten ze hun toevlucht tot de grote elektronische database van de Amerikaanse zorgverzekeraar Kaiser Permanente. Van de tussen 2000 en 2007 448090 nieuw ontdekte gevallen van hypertensie werd een onderzoekscohort samengesteld, waarin 5918 patiënten met beta-blockers naast een diureticum behandeld werd en 9622 patiënten met een ACE-remmer. Om te onderzoeken of beide middelen even effectief zijn (de nul hypothese van de onderzoekers) werd logistische regressie verricht om na te gaan of het percentage patiënten dat na 1 jaar een genormaliseerde bloeddruk had verschilde tussen beide groepen. Aangezien beide groepen bij gebrek aan randomisatie bij de start van de behandeling kunnen verschillen, werden op ‘baseline’ gemeten verschillen gecorrigeerde d.m.v. propensity score analysis. Alle in de database opgeslagen variabelen, zoals leeftijd, geslacht, gemiddelde bloeddruk en het voorkomen van andere chronische ziekten, werden hiervoor gebruikt. Bij 450 patiënten werden de in de electronische database opgeslagen gegevens over de bloeddruk vergeleken met de medische status van de patiënten. Er bleek sprake van 98% overeenkomende gegevens.

Resultaten

Genormaliseerde bloeddruk
Wanneer patiënten die ACE-remmers gebruikten na 1 jaar vergeleken werden met patiënten die beta-blockers gebruikten bleek het aantal patiënten met een genormaliseerde bloeddruk (

Complicaties van hoge bloeddruk
Ook wanneer het aantal complicaties werd vergeleken, bleek er geen verschil tussen beide groepen in het aantal hartinfarcten, beroertes, hartfalen of nierfalen.

Kunnen we nu concluderen dat beide middelen even effectief zijn?
Dat lijkt iets te voorbarig. De studie van Magid werd door mij met de GRADE methodiek beoordeeld alsof deze studie het enige beschikbare bewijs was ( i.p.v. beoordeling van de hele ‘body of evidence’), om de suggestie te toetsen dat deze vorm van onderzoek even goed is als een gerandomiseerde klinische trial. Beoordeling van de studie met de GRADE methodiek laat echter zien dat de kwaliteit van het bewijs laag is en voor sommige uitkomsten zelfs zeer laag (zie afbeelding). De belangrijkste oorzaak hiervan is dat de patiënten in de studie niet gerandomiseerd zijn voor de toegewezen behandeling (anders gezegd: niet toeval maar een andere reden bepaalde welke behandeling men kreeg. Het vertrouwen in de resultaten is minder dan van RCTs. Dat het vertrouwen in het bewijs voor sommige uitkomsten nog lager was, kwam doordat het vermogen om aan te tonen dat beide medicamenten vergelijkbaar zijn beperkt was. Hierdoor kan niet worden uitgesloten dat er in werkelijkheid toch een verschil tussen beide medicamenten is (het aantonen van geen verschil vereist veel meer deelnemers aan een studie dan het aantonen van een verschil).

Waarom geeft dit type onderzoek minder vertrouwen?
In het artikel in Medisch Contact wordt gesuggereerd dat het hier beschreven type onderzoek even goed of misschien zelfs beter kan zijn dan een RCT. Waarom blijkt dat dan toch niet zo te zijn?

Zie een volgend artikel hierover op mijn weblog.

Literatuur
Hordijk M. Klinische trial krijgt concurrentie. Medisch Contact 2011;66: 2045-7.

Magid DJ, Shetterly SM, Margolis KL, Tavel HM, O’Connor PJ, Selby JV, Ho PM. Comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors versus beta-blockers as second-line therapy for hypertension. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 Sep;3(5):453-8.