Op 12 en 13 januari vond een meeting van de GRADE Working Group plaats in Barcelona. GRADE is inmiddels een toonaangevende methode om wetenschappelijk bewijs te graderen.  GRADE wordt o.a. gebruikt bij richtlijnontwikkeling. De GRADE Working Group bestaat uit experts op het gebied van evidence-based medicine en richtlijnontwikkeling uit een groot aantal verschillende landen. Hieronder een aantal highlights van de meeting.

DECIDE
Terwijl in het afgelopen decennium in meetings de meeste tijd besteed werd aan het ontwikkelen en verfijnen van de methode, ligt de laatste jaren meer de nadruk op de implementatie van de GRADE methodiek. Voor dit doel is een grote subsidie van de Europese Unie verworven voor het DECIDE project.  Een van de deelnemende organisaties is de afdeling Klinische Epidemiologie en Biostatistiek van het AMC o.l.v.  Patrick Bossuyt. Het doel van DECIDE is:

“To improve the dissemination of evidence-based recommendations by building on the work of the GRADE Working Group to develop and evaluate methods that address the targeted dissemination of guidelines.”

Dit wordt vormgegeven in acht workpackages:

Gebruikersvriendelijk aanbieden van evidence-based richtlijnen
Tijdens de meeting werd verslag gedaan van de voortgang in de verschillende workpackages. Zo is men in workpackage 1 druk bezig een tool in PDA format voor smartphones te ontwikkelen, waarin de belangrijkste elementen van een richtlijn in een zo aantrekkelijk mogelijke vorm aan de gezondhedsprofessional worden aangeboden. Het mooie van DECIDE is dat niet zo maar een mooie vorm wordt ontwikkeld, maar dat een aantal mogelijkheden wordt uitgewerkt en dat de effectiviteit daarvan vervolgens op systematische wijze (in randomized trials) wordt getoetst. Op grond van de resultaten daarvan wordt de meest effectieve optie gekozen en verder ontwikkeld.

Beslissing over vergoeding van geneesmiddelen en andere interventies
Bij Workpackage 2 werd inmiddels een hulpmiddel ontwikkeld dat het proces van evidence naar ‘coverage decision’ (de beslissing of een interventie in aanmerking komt voor vergoeding) faciliteert.  Er is daarbij systematische aandacht voor:

  • de ernst van het gezondheidsprobleem, waarvoor de interventie wordt ingezet
  • De kwaliteit van de het beschikbare wetenschappelijke bewijs
  • de grootte van het beoogde effect op de gezondheid
  • ongewenste effecten van het middel
  • het beslag dat het middel op de beschikbare middelen zal doen
  • kosteneffectiviteit
  • haalbaarheid
  • rechtvaardigheid.

Het hulpmiddel, dat thans wordt ontwikkeld, zal de betrokkenen op systematische wijze door dit proces leiden en leidt dan tot een beslissing om wel of niet tot vergoeding over te gaan, maar bestaat ook de mogelijkheid om (voorlopig) te vergoeden, mits er initiatieven worden genomen om meer wetenschappelijk bewijs te genereren.

Alessandro Liberati
Tijdens de meeting in Barcelona werd ook stilgestaan bij het overlijden van Alessandro Liberati, een van de GRADERS van het eerste uur en daarnaast een warme persoonlijkheid. Ik kende hem helaas niet zo goed en heb daarmee kennelijk wel wat gemist, getuige de mooie herinneringen die velen aan hem hebben.

Vertrouwen in effectschattingen
In GRADE spreekt men over kwaliteit van bewijs, die hoog, matig, laag of zeer laag kan zijn.  Dit hangt af van het vertrouwen dat men in de effectschatting heeft. De definitie van de verschillende mogelijkheden luidt:

  • Hoge kwaliteit van bewijs houdt in dat het onwaarschijnlijk is dat verder onderzoek ons vertrouwen in de schatting van het effect verandert
  • Bij Matige kwaliteit is het  waarschijnlijk dat verder onderzoek een belangrijk effect heeft op ons vertrouwen in de effectschatting en deze schatting kan veranderen
  • Bij lage kwaliteit  is het waarschijnlijk dat verder onderzoek een belangrijk effect heeft op ons vertrouwen in de effectschatting en deze schatting waarschijnlijk verandert
  • Bij zeer lage kwaliteit is elke schatting van het effect erg onzeker.

Tijdens de meeting presenteerde Gordon Guyatt een voorstel om de aanduiding van de verschillende maten van kwaliteit van bewijs anders te benoemen. Hij was hier op gekomen, omdat hij bij presentaties over GRADE altijd verklaart wat we bedoelen met hoge kwaliteit van bewijs, namelijk een groot vertrouwen in de effectschatting en vergelijkbare definities bij lage kwaliteit van bewijs. Bij een recente presentatie vroeg een toehoorder echter waarom we niet gewoon spreken over vertrouwen in effectschattingen (confidence in estimates) i.p.v. kwaliteit van bewijs, als dat is wat we bedoelen. Gordon vond dat eigenlijk een heel terechte opmerking en stelde in Barcelona voor om voortaan te spreken over ‘vertrouwen in effectschattingen’ i.p.v. kwaliteit van bewijs. Omdat dit echter een wijziging zou betreffen op een essentieel punt van GRADE was zijn uiteindelijke voorstel om de nieuwe definitie naast de huidige definitie te hanteren. Dus wie niet wil, hoeft niets te veranderen. De voorkeur van Gordon ging echter duidelijk naar de nieuwe definitie. Het voorstel werd unaniem aangenomen.

 

Besluitvorming in de GRADE Working Group
De basis van de GRADE methodiek bestaat inmiddels al vele jaren. De onderbouwing van de methode en de motivering voor cruciale beslissingen zijn terug te vinden in de serie artikelen die momenteel in de Journal of Clinical Epidemiology wordt gepubliceerd. Van tijd tot tijd worden echter voorstellen ter verbetering of verfijning van de methode gedaan.  Dit leidt af en toe dat wijzigingen, zoals de hierboven geschetste wijziging.  Voor gebruikers kunnen deze wijzigingen voor overlast (bijvoorbeeld extra werk) zorgen. Ook zou het problematisch zijn, wanneer veranderingen in een kort tijdsbestek weer zouden worden herroepen. Om deze vooralsnog theoretische problemen te ondervangen stelde Phil Alderson van het Britse NICE, een grootgebruiker van GRADE, voor om een procedure vast te stellen waaraan een wijziging moet voldoen voordat deze wordt vastgesteld en doorgevoerd. Het voorkomen van verwarring voor (potentiële) gebruikers van GRADE  vormt een belangrijke basis voor de procedure. Ook werd in Barcelona besloten dat belangrijke wijzigingen in tenminste twee meetings geagendeerd moeten zijn. Bij twijfel of iets belangrijk is wordt een wijziging als belangrijk geclassificeerd. En een belangrijk principe is dat bij twijfel de wijziging niet wordt doorgevoerd.


MAGIC

De GRADE Working Group bestaat uit veel creatieve professionals die gedreven zijn om beslissingen in de zorg zoveel mogelijk gebaseerd te laten zijn op het best beschikbare wetenschappelijke bewijs. Ook zijn ze gedreven om het gebruikers hierbij zo makkelijk mogelijk te maken. Verschillende workpackages van DECIDE maken hier ook werk van.
Daarnaast loopt in Noorwegen o.l.v. GRADER Per-Olav Vandvik het MAGIC project. MAGIC staat voor MAking Grade an Irresistable Choice en heeft als doel:

A research program for optimal authoring, dissemination and dynamic updating of electronically structured GRADE guidelines

Om dit doel te realiseren beoogt het project een electronische output te realiseren, waarmee de informatie uit richtlijnen in optimale vorm aan de gebruiker kan worden aangeboden. Hierbij wordt uiteraard samengewerkt met de groep die workpackage 1 van DECIDE uitwerkt. Maar MAGIC gaat verder. Het XML format van de gebruikerssamenvattingen van richtlijnen wordt ook gebruikt voor integratie van richtlijnen in electronische medische dossiers. Daarnaast krijgt up-to-date houden van de informatie veel aandacht. Wanneer nieuwe evidence beschikbaar komt die belangrijk genoeg is om bestaande aanbevelingen te invalideren, wordt het betreffende GRADE evidence profiel aangepast, maar wordt de wijziging ook meteen doorgevoerd in de hiervan afgeleide nationale richtlijnen, electronische medische dossiers en ook in evidence-based medische handboeken. Een laatste product, dat ook in deze update cyclus zit, zijn decision aids (keuzehulpen). Deze zijn ook gebaseerd op de evidence profielen en worden ook automatisch actueel gehouden. Het project is in volle gang, maar zal bij het realiseren van alle ambities GRADE waarlijk onweerstaanbaar maken.

Daarmee wordt niet alleen het ontwikkelen maar ook het gebruiken van richtlijnen met GRADE een feest!