In een recent artikel (Eddy DM, Adler J, Patterson B, Lucas D, Smith KA, Morris M. Individualized guidelines: the potential for increasing quality and reducing costs. Ann Intern Med. 2011;154:627-34) gaan Eddy en collega’s na of gebruik van geïndividualiseerde richtlijnen leidt tot betere uitkomsten en goedkopere zorg. De reden voor deze studie was dat de meeste richtlijnen (liefst) relatief simpele regels bevatten, zodat ze gemakkelijk kunnen worden toegepast, maar mogelijk geen recht doen aan de variatie tussen patiënten.
Zij gebruikten longitudinale gegevens uit een12 jaar durend bevolkingsonderzoek. Voor ieder individu werden allerlei risicofactoren gemeten en ook werd geregistreerd welke personen een hartinfarct of een beroerte kregen. Met behulp van deze gegevens werd een model geconstrueerd, waarmee individuele kansen op hartinfarct en beroerte konden worden berekend. Vervolgens werden hiermee geïndividualiseerde richtlijnen gemaakt.

Geïndividualiseerde behandeling van hoge bloeddruk
Behandeling volgens de 7th report of the Joint National Comittee on prevention, detection and treatment of high blood pressure (JNC 7) richtlijnen werd vergeleken met de uitkomst van deze geïndividualiseerde richtlijnen. Daarbij kon het afkappunt van het risico op hartinfarct en beroerte worden aangepast, zodat hetzelfde aantal patiënten werd behandeld. Het bleek dat 43% meer hartinfarcten en beroertes werden voorkomen met geïndividualiseerde richtlijnen dan bij behandeling volgens JNC7 richtlijnen tegen dezelfde kosten. Geïndividualiseerde richtlijnen waren dus effectiever, maar vielen niet duurder uit dan JNC7 richtlijnen.

Geïndividualiseerde screening voor borstkanker
Een ander recent gepubliceerd voorbeeld van geïndividualiseerde richtlijnen gaat over borstkankerscreening met mammografie (Schousboe et al, 2011). Hoewel borstkankerscreening in de Verenigde Staten gemiddeld genomen kosteneffectief is voor vrouwen van 40 jaar en ouder , is de optimale frequentie controversieel. De meest recente richtlijn van de US Preventive Services Task Force (USPSTF) adviseert 2-jaarlijkse screening voor vrouwen tussen de 50 en 74 jaar, maar niet voor vrouwen onder de 50 jaar. Hierbij wordt geen rekening gehouden met andere risicofactoren voor borstkanker dan leeftijd, zoals borstdichtheid en de familiegeschiedenis.
De onderzoekers gingen na of effectievere en doelmatige screening kan worden gerealiseerd wanneer deze factoren werden meegenomen. Zij voerden een kosteneffectiviteitsanalyse uit met behulp van een Markov microsimulatiemodel. Ze gebruikten hier voor gegevens van de Amerikaanse kankerregistratie (SEER), het Breast Cancer Surveillance Consortium en andere relevante gepubliceerde studies. De belangrijkste uitkomstmaat waren de kosten voor een QALY (quality-adjusted life-year).
Het meest kosteneffectieve screeningsinterval bleek afhankelijk van de leeftijd, borstdichtheid, familiegeschiedenis met borstkanker, en een eerdere biopsie in de borst.


Vrouwen zouden kunnen kiezen voor screening op de leeftijd van 40 jaar. Bij gemiddeld tot lage borstdichtheid en geen andere risicofactoren zou herhaling van de screening op de leeftijd van 50 jaar toereikend zijn. Voor vrouwen van 40-49 jaar met hoge borstdichtheid of aanvullende risicofactoren is 2-jaarlijkse screening kosteneffectief. Vrouwen van 50-79 jaar met een lage borstdichtheid en geen andere risicofactoren zouden minder vaak dan 2-jaarlijks gescreend kunnen worden. Jaarlijkse screening is voor geen van de groepen kosteneffectief.

Conclusie
Deze twee voorbeelden laten zien dat geïndividualiseerde richtlijnen kunnen leiden tot effectievere en doelmatigere zorg, waarbij meer patiënten de voor hun optimale diagnostiek of behandeling ontvangen.
Zijn geïndividualiseerde richtlijnen daarmee de toekomst? Niet noodzakelijkerwijs.

In een volgend artikel op dit weblog ga ik daar dieper op in. Houdt dit weblog in de gaten of vul hiernaast uw emailadres in voor automatische berichtgeving van nieuwe artikelen.

Piet Post,  september 2011

Post Voor Zorg

Literatuur
Eddy DM, Adler J, Patterson B, Lucas D, Smith KA, Morris M. Individualized guidelines: the potential for increasing quality and reducing costs. Ann Intern Med. 2011;154:627-34.

Schousboe JT, Kerlikowske K, Loh A, Cummings SR. Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness. Ann Intern Med 2011;155:10-20

 

Op het individu toegesneden (geïndividualiseerde) richtlijnen