In een eerder artikel concludeerde ik dat geïndividualiseerde richtlijnen betere zorg lijken op te leveren zonder dat dit de kosten doet toenemen.

Zijn geïndividualiseerde richtlijnen daarmee de toekomst? Niet noodzakelijkerwijs.

1.Betrouwbare gegevens noodzakelijk
Ten eerste vergen dit soort richtlijnen berekeningen op basis van gegevens verzameld in bevolkingsonderzoeken van hoge kwaliteit. Het niet onwaarschijnlijk dat dergelijke gegevens alleen voldoende betrouwbaar zijn bij ziekten die met een vrij hoge frequentie voorkomen.

2. Gebruiksvriendelijkheid
Ten tweede zal de richtlijn op zodanige wijze moeten worden gepresenteerd dat de behandelend arts zonder veel moeite kan vaststellen of de betreffende patiënt voor behandeling in aanmerking komt. In de Nederlandse richtlijn cardiovasculair risicomanagement wordt door middel van kleuren in een tabel aangegeven wanneer een patiënt in aanmerking komt voor behandeling. Dat is te hanteren, maar wanneer veel richtlijnen geïndividualiseerd zijn, wordt het ingewikkeld om voor iedere ziekte een kleurenkaart beschikbaar te hebben. Het integreren van richtlijnen in een beslissingsondersteunend computersysteem (decision support system) is daarom mijns inziens de enige mogelijkheid om geïndividualiseerde richtlijnen ingevoerd en gebruikt te krijgen. Met dergelijke systemen wordt ook in Nederland geëxperimenteerd, maar deze behoren nog niet tot de standaard zorg.

3. Voorkeuren van patiënten
Ten derde worden door Eddy et al en Schousboe et al onder geïndividualiseerde richtlijnen richtlijnen verstaan dat zij rekening houden met het individueel risico op de te voorkomen ongewenste uitkomst. Ware geïndividualiseerde richtlijnen zouden echter ook rekening houden met de voorkeuren van de individuele patiënt. Een patiënt met een afkeer van bepaalde bijwerkingen van geneesmiddelen heeft waarschijnlijk een ander behandelingsoptimum dan een patiënt die dat niet veel uitmaakt, maar veel waarde hecht aan het voorkomen van ziekte op de lange termijn. Dit vereist aanvullende besliskundige berekeningen.

4. Andere rol voor de arts
Ten vierde krijgt de behandelend arts hierbij een andere rol dan voorheen. Terwijl de taak van de behandelend arts nu is om af te wegen of de volgens de richtlijn voorgestelde optimale behandeling ook voor de betreffende patiënt de beste is, zal een deel van deze afweging door het beslissingsondersteuningssysteem worden overgenomen. Dat geldt nog meer als daarin voorkeuren van patiënten worden geïntegreerd. Het is de vraag of artsen een dergelijke verandering zullen omarmen.
Mochten geïndividualiseerde richtlijnen daadwerkelijk tot betere zorg leiden, dan is het echter de vraag of artsen nog een keuze hebben. Of zoals Daniel Dennet, filosoof en expert op het gebied van kunstmatige intelligentie in het VPRO programma Beagle opmerkte: “Doctors will be custodians, because we cannot afford to rely on a brilliant mind.” De rol van dokter zal dan verschuiven van beslisser naar bewaker van het besluitvormingsproces.

Conclusie
Geïndividualiseerde richtlijnen zouden een fundamentele koerswijziging betekenen. Die lijkt gerechtvaardigd, omdat een grotere groep patiënten optimale zorg zal ontvangen.Tot nog toe wordt altijd gehamerd op zo eenvoudig mogelijke richtlijnen. Immers, hoe ingewikkelder de regel des te moeilijker is deze te onthouden. Meer en meer worden we ons er echter van bewust dat dergelijke simpele regels geen recht doen aan de complexiteit en diversiteit van de werkelijkheid. Een punt van aandacht is de presentatie van deze geïndividualiseerde richtlijnen. De richtlijnen zullen te ingewikkeld zijn om gemakkelijk te onthouden. Daarom is integratie van dit type richtlijnen in een beslissings-ondersteunend systeem essentieel. Een volgende stap kan zijn om ook voorkeuren van patiënten in een dergelijk systeem te integreren.
Kortom, geïndividualiseerde richtlijnen lijken een goed instrument om met richtlijnen maatwerk te leveren. Richtlijnen en de rol die de behandelend arts daarbij inneemt zullen hierdoor dramatisch veranderen. Een goede evaluatie van het effect van deze veranderingen is daarom vereist, voordat dit grootschalig wordt ingevoerd.

Piet Post, Augustus 2011

Post Voor Zorg

Literatuur
Eddy DM, Adler J, Patterson B, Lucas D, Smith KA, Morris M. Individualized guidelines: the potential for increasing quality and reducing costs. Ann Intern Med. 2011 May 3;154(9):627-34.
Schousboe JT, Kerlikowske K, Loh A, Cummings SR. Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness. . Ann Intern Med 2011;155:10-20

Op het individu toegesneden (geïndividualiseerde) richtlijnen