Onlangs werd de ‘ Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie)’ gepubliceerd, waaruit bleek dat in Nederland groter variaties bestaan in de aantal uitgevoerde chirurgische ingrepen (Vectis/Plexus, 2011). De gevonden variaties in het gebruik van chirurgische operaties zijn vanuit internationaal perspectief niet verrassend. Al in 1938 liet Alison Glover in een publicatie zien dat het aantal tonsillectomieën (knippen van keelamandelen) bij Britse schoolkinderen in sommige regio’s driemaal zo hoog lag als in andere regio’s (Glover, 1938). Een andere publicatie die veel ophef veroorzaakte was die van Kim McPherson, John Wennberg en collega’s in 1982, waaruit bleek dat in New England (VS), Engeland en Noorwegen grote variatie bleek te bestaan in de aantallen chirurgische ingrepen tussen , maar ook binnen deze drie landen. Dit bleek vooral samen te hangen met de aard van de ingreep (McPherson et al, 1982). Aanvullend werk van vooral Wennberg leidde o.a. tot de Amerikaanse Dartmouth atlas of medical care, waarin de variatie in aantallen ingrepen en ook de variatie in de kosten van de gezondheidszorg werd bijgehouden. De kosten spelen uiteraard ook bij de opdrachtgever van het recente Nederlandse rapport, Zorgverzekeraars Nederland, een belangrijke rol. Maar het gaat hier niet alleen om kosten.

Waarom is variatie een probleem?
De in Nederland gevonden variatie hoeft geen probleem te zijn. De gevonden variatie is wel een probleem wanneer de bestudeerde ingrepen niet volgens vigerende richtlijnen zijn uitgevoerd. Dit verdient nader onderzoek. Richtlijnen schrijven echter niet voor dat een bepaalde groep patiënten altijd volgens de aangegeven weg behandeld moet worden. Er is namelijk altijd ruimte om gemotiveerd van de richtlijn af te wijken. Het is echter niet waarschijnlijk dat deze gemotiveerde afwijkingen de grote variatie kunnen verklaren. Het meest waarschijnlijk is echter dat richtlijnen in de meeste gevallen van de bestudeerde ingrepen ruimte laten . Bij veel van de bestudeerde ingrepen gelden waarschijnlijk geen sterke, maar zwakke aanbevelingen. Het gaat dan om ingrepen waarbij specifieke eigenschappen van patiënten en hun voorkeuren een rol kunnen spelen. Omdat de gegevens voor een aantal belangrijke factoren zijn gecorrigeerd, is het niet waarschijnlijk dat verschillen in specifieke eigenschappen van patiënten tussen regio’s de resultaten verklaren. Het is evenmin waarschijnlijk dat de voorkeuren van patiënten t.a.v. een bepaalde operatie zo sterk tussen regio’s verschillen. Hoewel bijna iedereen wel van mening is dat patiënten betrokken zouden moeten zijn bij de keuze van de behandeling, lijkt dat toch maar moeizaam gestalte te krijgen. Zo concludeerde ik destijds in mijn promotieonderzoek dat de variatie in de behandeling van lokaal beperkte prostaatkanker (bestraling of operatie) voor een belangrijk deel werd bepaald door het ziekenhuis waar de patiënt zich toewendde (Post et al, 1999). In een recent onderzoek naar klantervaringen bleek dat minder dan de helft van de patiënten werkelijk betrokken was bij de beslissing welke behandeling werd uitgevoerd (Centrum Klantervaring Zorg, 2010).

Conclusie
Het lijkt er dus op dat de dokter beslist hoe de patiënt wordt behandeld en daarmee ook de variatie in aantallen ingrepen bepaalt. Dat lijkt me een onwenselijke situatie. Ook onwenselijk is dat de verzekeraar bepaalt hoe er behandeld wordt. Het wordt tijd dat de patiënt zelf beslist, zeker voor ingrepen waarbij de keuze medisch technisch gezien niet zwart/wit is.

Piet Post, Augustus 2011

Post Voor Zorg

Literatuur
Glover JA. The Incidence of Tonsillectomy in School children. Proc R Soc Med 1938: 1219–1236

McPherson K, Wennberg JE, Hovind OB, Clifford P. Small-Area Variations in the Use of Common Surgical Procedures: An International Comparison of New England, England, and Norway. N Engl J Med 1982; 307:1310-1314.

Post PN, Kil PJ, Hendrikx AJ, Poortmans PM, Crommelin MA, Coebergh JW. Trend and variation in treatment of localized prostate cancer in the southern part of The Netherlands, 1988-1996. Regional Study Group for Urological Oncology IKZ, Eindhoven. Eur Urol 1999; 36 (3): 175-180.

Centrum Klantervaring Zorg, NIVEL. Jaarrapportage klantervaringen in de zorg 2009. Utrecht: CKZ/NIVEL, 2010.

Vectis/Plexus. Rapportage indicatoren indicatiestelling (praktijkvariatie). Zorgverzekeraars Nederland, 2011.


Variatie in chirurgische ingrepen; wie kiest er eigenlijk?